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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000040485
発生日時
発生年2014年
発生月１１月
発生曜日土曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢30歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者同職種者
当事者薬剤師　1人
事務員　1人
その他 医師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容その他 変更なし
処方された医薬品

厚労省コード2399004F1200
販売名プリンペラン錠５
製造販売業者名アステラス
変更になった医薬品

厚労省コード2399004F1200
販売名プリンペラン錠５
製造販売業者名アステラス
発生要因に関する項目
発生要因連携ができていなかった
患者への説明が不十分であった（怠った）
事例の内容
プリンペラン錠5mg　1錠　頓服10回（吐き気時）処方。患者は現在授乳中。
プリンペランは「授乳中の婦人への投与は避けることが望ましいが、やむを得ず投与する場合は授乳を避けさせること。［母乳中に移行することが報告されている。］」となっている。しかし、「授乳時の服用について医師から説明をうけていない。」とのことだったため、授乳の有無を確認のうえでの処方であるかを疑義照会。
→医師は「患者が授乳中であること及びプリンペランの乳汁移行性も把握し、患者にも授乳時の服用の説明をした上での処方であるため、授乳時の服用について再度よく確認し、そのまま調剤するように。」との回答であった。
背景・要因
医師は授乳時の服用について説明をしたうえでの処方であったが、患者は服用の注意点について理解していなかった。その日の患者は体調が悪く、説明をきちんと聞ける余力があまりなく、受診した時間もクリニックの一番忙しい時間であったため、医師も患者が服用について理解しているかを確認する余裕がなかったと考えられる。
改善策
疑義がある場合は処方医に確認する。
医師の説明が患者に伝わっていないこともあるため、交付時は注意事項がある内容について再度患者の理解を確認する。