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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000040867 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2014年 |
| 発生月 | １２月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 3179106F1039
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| 販売名 | ノイロビタン配合錠
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| 製造販売業者名 | アステラス
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 1149023F1036
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| 販売名 | ノイロトロピン錠４単位
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| 製造販売業者名 | 日本臓器
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
知識が不足していた
技術・手技が未熟だった
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| 事例の内容 |
ノイロビタン錠14日分が処方されていたところをノイロトロピン錠で誤った取り揃えを行う。鑑査時に発見し患者本人へ渡ることはなかった。
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| 背景・要因 |
取り違えた薬剤は名称が似ており、管理している薬剤棚も上下に隣接していた。ピッキング時に確認を怠ったことが原因と考えられる。
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| 改善策 |
薬剤棚に注意喚起になるような目印の工夫を施す。薬剤棚を隣接ではなく多少離して管理を行う。
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