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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000040928 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2014年 |
| 発生月 | １１月 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
事務員 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 交付 |
| 事例の内容 | 患者間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2233002F1298
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| 販売名 | カルボシステイン錠２５０ｍｇ「トーワ」
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| 製造販売業者名 | 東和薬品
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| 厚労省コード | 1249009F1015
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| 販売名 | エペナルド錠５０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | テバ製薬
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| 厚労省コード | 6149003F2143
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| 販売名 | クラリスロマイシン錠２００ｍｇ「日医工」
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| 製造販売業者名 | 日医工
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| 厚労省コード | 2454002F1183
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| 販売名 | デカドロン錠０．５ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 日医工
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
ルールの不備
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| 事例の内容 |
似た名前の別の患者に薬を渡してしまった。
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| 背景・要因 |
事務員が待合室に残っている耳の遠い患者に勘違いして別の患者の名前で確認した所「はい」と答えた為薬剤師に誘導。薬剤の名前確認でも「はい」と答え薬を見せても「違う」と言わなかった為交付。事務員が残っている薬を確認した所先程の勘違いに気付き交付間違いが判明。直ぐ連絡し正しい薬を持って訪問し交換した。
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| 改善策 |
事務員が顔を覚えるにも限界があり、これから高齢者が増えることも予想され、引換券システムの導入も今後検討する必要がある。
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