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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000041305
発生日時
発生年2015年
発生月２月
発生曜日火曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢50歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由上記以外で判断
変更内容分量変更
処方された医薬品

厚労省コード2329028F1023
販売名パリエット錠１０ｍｇ
製造販売業者名エーザイ
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
コンピュータシステム
その他 １日用量と１回用量の入力間違い
事例の内容
５０歳代女性に呼吸器科・膠原病内科より発行された処方せんを受け付ける。処方内容はＲｐ０１．プレドニゾロン錠１ｍｇ１日３錠（朝２錠−夕１錠）１日２回朝夕食後服用Ｒｐ０２．セレコックス錠１００ｍｇ１回１錠（１日２錠）１日２回朝夕食後服用Ｒｐ０３．パリエット錠１０ｍｇ１回２錠（１日４錠）１日２回朝夕食後服用であった。前回来局時には消化器内科よりパリエット錠１０ｍｇが処方されており、用量は１回１錠（１日２錠）であった。患者にパリエット錠１０ｍｇが今回呼吸器科・膠原病内科で処方された理由を確認したところ、「前回は胃内視鏡検査を消化器科で受けたが、今後は呼吸器科・膠原病内科で治療を受けるよう話があった。薬の量が変わるとは聞いていない」との申し出があり。呼吸器科・膠原病内科の処方医にパリエット錠１０ｍｇの用量に関して問い合わせたところ、Ｒｐ０３．パリエット錠１０ｍｇ１回１錠（１日２錠）１日２回朝夕食後服用に変更するとの回答あり。
背景・要因
消化器内科で処方された内容を呼吸器科・膠原病内科で転記した際に、処方医が１回量と１日量を間違えて記載してしまったことが原因との報告があった。１回量処方と１日量処方の記載の間違いは今後も起こる可能性があるため、十分注意が必要である。
改善策