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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000041765 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2015年 |
| 発生月 | ２月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
その他 処方医師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤変更 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1180107D1131
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| 販売名 | ＰＬ配合顆粒
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 1141007F1063
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| 販売名 | カロナール錠２００
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| 製造販売業者名 | 昭和薬化
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
知識が不足していた
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| 事例の内容 |
ＰＬ配合顆粒の処方があったが、前立腺肥大症の患者。以前泌尿器医師よりＰＬは服用不可の指示を受けたことがあると患者より確認。風邪の症状を確認し、発熱を確認。処方医師へ疑義照会を行い、ＰＬ配合顆粒を削除するとともに、発熱対応としてカロナール追加処方となった。
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| 背景・要因 |
診察時に併用禁忌となる原疾患がないか等の基本的確認を怠ったためと判断します。
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| 改善策 |
診察時に患者背景の確認をしっかり行う
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