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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000042118
発生日時
発生年2015年
発生月４月
発生曜日土曜日
発生時間帯12:00〜13:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要疑義照会
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢70歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　1人
疑義照会に関する項目
仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響患者に健康被害があったと推測される。
疑義があると判断した理由当該処方せんと薬局で管理している情報で判断
変更内容薬剤削除
処方された医薬品

厚労省コード4490023F1032
販売名フェキソフェナジン塩酸塩錠６０ｍｇ「ＥＥ」
製造販売業者名エルメッドエーザイ
発生要因に関する項目
発生要因連携ができていなかった
患者側
事例の内容
平成２６年３月○日にフェキソフェナジンが２錠分２で５日分処方されていた患者で、５日後に薬局にこの薬を服用してから味覚を感じなくなったが薬の副作用かという内容の電話があった。この時は、添付文書情報から味覚異常の報告がある旨を患者に伝え、中止しても味覚が戻らないようなら受診を勧告した。その旨を薬歴に記載した。その１１日後に風邪で受診し、当薬局に処方せんを持ってきた中に、フェキソフェナジンが含まれていて、薬歴と照合した際に前回の副作用歴があったため、まず患者本人に確認したところ、患者自身がそのことを忘れてしまっていた。処方医に、前回の経過を伝えたところ、薬との因果関係は確認できないが、念のためということでフェキソフェナジンが削除になった。
背景・要因
患者自身がおきた副作用を忘れてしまっていることや、臨時薬の場合、特に患者は処方医に伝えないため、医師は副作用を知らないため、そのまま処方してしまう。本来、副作用が疑われる場合は処方医にその場で疑義照会するのが妥当だとは思うが、患者の主観的なものだと思われる場合、中止によってデメリットがないと推測される場合、経過観察をすすめる場合もあると思う。
改善策
患者が副作用を忘れている場合もあるので、電話などでの質問、相談内容を確実に残し、軽微なものでも副作用歴として残しておき、処方時の疑義照会を徹底する。