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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000042122 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2015年 |
| 発生月 | ４月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 複数 70歳代、女性。 80歳代、男性。 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 家族・付き添い |
| 当事者 | 薬剤師 2人
事務員 2人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 交付 |
| 事例の内容 | 患者間違い |
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
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| 事例の内容 |
患者Ａのシールを患者Ｂのお薬手帳に貼り、患者Ａに渡した。患者Ａが帰宅後自分のお薬手帳ではないことに気づき薬局に届けてくれた。その時、患者Ａには手帳に貼るシールを渡した。患者Ａはこの日はお薬手帳を持参するのを忘れた。患者Ｂの手帳は患者Ｂの自宅に届けて謝罪した。
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| 背景・要因 |
シールをお薬手帳に貼る時にきちんと名前を確認しなかったため、他人の手帳に貼ってしまった。
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| 改善策 |
入力→調剤→鑑査の流れのなかで、きちんと処方箋の名前とお薬手帳の名前が同じものか確認しながら、落ち着いて行動するように心がける。
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