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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000042558 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2015年 |
| 発生月 | ５月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 疑義照会 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 疑義照会に関する項目 |
| 仮に変更前の処方の通りに服用した場合の影響 | 患者に健康被害があったと推測される。 |
| 疑義があると判断した理由 | 当該処方せんと薬局で管理している情報で判断 |
| 変更内容 | 薬剤削除 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1179025F1026
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| 販売名 | デパス錠０．５ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 連携ができていなかった
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| 事例の内容 |
耳鼻咽喉科より、以前処方されたことのある「デパス錠0.5ｍｇ」が処方されていた。患者様は、最近神経内科にて治療中で服用薬ももらっているとのこと。今回、耳鼻咽喉科から、再度「デパス錠」が処方されることは聞いておらず、神経内科にて治療しているので、耳鼻科からは「デパス錠」いらないとのこと。疑義照会後、「デパス錠」は削除となった。
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| 背景・要因 |
処方時に他の診療科との併用薬の確認が、出来ていなかったと思われる。
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| 改善策 |
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