|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000042901 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2015年 |
| 発生月 | ６月 |
| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 18:00〜19:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施なし |
| 治療の程度 | |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 同職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
|
| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬剤取違え |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2149026F4025
|
| 販売名 | カルデナリン錠４ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | ファイザー
|
間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2149040F2030
|
| 販売名 | カンデサルタン錠４ｍｇ「あすか」
|
| 製造販売業者名 | あすか製薬
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
その他 思い込み
|
| 事例の内容 |
今回からニフェジピンに変わり、カルデナリン４ｍｇが処方された。GE希望の為ドキサゾシン４ｍｇのなるところ、カンデサルタン４mgで調剤。最終鑑査時にミス判明。正しくお渡し。
|
| 背景・要因 |
カルデナリン４ｍｇを一般名のカンデサルタンと間違えてしまった。
商品名の確認が不十分。
○処方せんの見間違い
|
| 改善策 |
処方監査をしっかりとする。基本的な手順を守る。
|
|