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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号000000043180
発生日時
発生年2015年
発生月６月
発生曜日木曜日
発生時間帯8:00〜9:59
事例の概要
実施の有無実施なし
治療の程度
事例の概要調剤
患者に関する情報
患者の数1人
患者の年齢40歳代
患者の性別女
医療関係者に関する情報
発見者当事者本人
当事者薬剤師　2人
事務員　1人
調剤に関する項目
発生場面内服薬調剤
事例の内容規格・剤形間違い
処方された医薬品

厚労省コード1179025F2022
販売名デパス錠１ｍｇ
製造販売業者名田辺三菱
間違えた医薬品

厚労省コード1179025F1026
販売名デパス錠０．５ｍｇ
製造販売業者名田辺三菱
発生要因に関する項目
発生要因確認を怠った
知識が不足していた
ルールの不備
事例の内容
交付時にデパス錠1mgの薬袋を開けて患者に見せようとしたところ、デパス錠0.5mgが入っていた。すぐに正しい薬に交換して交付した。
背景・要因
当薬局ではピッキング鑑査用にハンディを使用しているが、調剤者はそれを使用せずに調剤した。背景として、一包化とヒートの調剤がそれぞれあり、一包化用の薬をピッキングする際についでにヒート分の調剤をしたが、横着してハンディを使用しなかったためミスに気付けなかった。また、当薬局ではデパス錠は0.5mgが繁用薬で、1mgは稀用薬である。そのため誤って0.5mg錠を調剤した。
薬剤鑑査に於いてはFAX処方箋であったため後回しにしており、患者が来局されてから焦って鑑査を行ったため、間違いに気付けなかった。○作業手順の不履行○焦り
改善策
原則、薬剤鑑査に回す前に、ピッキング鑑査用ハンディを使用して自己鑑査を行う。鑑査に於いては、デパス錠1mgが処方されることを認識する。