|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 000000044194 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2015年 |
| 発生月 | ９月 |
| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 他職種者 |
| 当事者 | 薬剤師 2人
事務員 1人
|
| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 薬袋の記載間違い |
関連医薬品
| 厚労省コード | 6250019F2027
|
| 販売名 | バラシクロビル粒状錠５００ｍｇ「モチダ」
|
| 製造販売業者名 | 持田
|
|
| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 確認を怠った
記録などに不備があった
勤務状況が繁忙だった
コンピュータシステム
|
| 事例の内容 |
バラシクロビル粒状錠500mg「モチダ」 １回２包ずつ服用のところ、１包ずつで服用していた。残薬が多かった為、ヘルパーが確認のために来局したが、その際持参した薬袋には１包ずつと印字されていた。レセコンで入力内容を確認したところ、入力は６包／日だったが、薬袋・薬情は３包／日だった。
|
| 背景・要因 |
印刷された薬袋・薬情の確認不足。用法・用量も薬袋・薬情の記載のまま説明。帯状疱疹とわかっていたが、１包ずつ服用と説明した。処方量が多く、他の薬剤は一包化だった為、確認が疎かになった。
|
| 改善策 |
レセコンの設定を変更。鑑査時に薬袋・薬情も確認する。
|
|