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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 000000093316 |
| 発生日時 |
| 発生年 | 2018年 |
| 発生月 | １月 |
| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の概要 |
| 実施の有無 | 実施あり |
| 治療の程度 | 治療なし |
| 事例の概要 | 調剤 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | 1人 |
| 患者の年齢 | 90歳代 |
| 患者の性別 | 女 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者 | 当事者本人 |
| 当事者 | 薬剤師 1人
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| 調剤に関する項目 |
| 発生場面 | 内服薬調剤 |
| 事例の内容 | 規格・剤形間違い |
処方された医薬品
| 厚労省コード |
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| 販売名 | 硝酸イソソルビド徐放錠20mg「サワイ」
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| 製造販売業者名 | 沢井製薬
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間違えた医薬品
| 厚労省コード |
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| 販売名 | 一硝酸イソソルビド錠20mg「サワイ」
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| 製造販売業者名 | 沢井製薬
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| 発生要因に関する項目 |
| 発生要因 | 医薬品
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| 事例の内容 |
硝酸イソソルビド錠20mgとだけ医薬品名称が記載されている処方箋を応需した。硝酸イソソルビド徐放錠20mgか一硝酸イソソルビド錠20mgか判別がつかないため、処方元医療機関に確認したところ、一硝酸イソソルビド錠20mgであった。
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| 背景・要因 |
一般名の類似
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| 改善策 |
名称が類似している医薬品は、薬品棚に注意喚起の表示をする。
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