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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号100000233579報告年月2022/01
発生日時
発生曜日土曜日
発生時間帯10:00〜11:59
事例の区分
事例の区分疑義照会や処方医への情報提供に関する事例
患者に関する情報
患者の数１人
患者の年齢80歳代
患者の性別男性
来局状況１平素から利用
来局状況２当薬局のみ利用
医療関係者に関する情報
発見者職種薬剤師(交付者)
発見者職種職種経験年数14年
事例の内容に関する項目
疑義照会や処方医への情報提供行った
発見場面交付後（経過観察中や在宅患者への訪問時も含む）
事例の内容相互作用
結果薬剤変更（他成分への変更）
仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響患者に健康被害が生じたと推測される
判断した理由当該処方箋のみで判断
疑義照会や処方医への情報提供の手段電話
処方された医薬品

厚労省コード2133001F1018
販売名スピロノラクトン錠２５ｍｇ「ＮＰ」
製造販売業者名ニプロ
変更になった医薬品

厚労省コード2139008F2010
販売名アゾセミド錠３０ｍｇ「ＪＧ」
製造販売業者名長生堂
発生要因処方内容の確認不足
事例の詳細
以前からセララ錠を服用中の患者にスピロノラクトン錠が追加された。電子薬歴にて処方内容を確認はしたが、14剤を服用中であったことと、検査値から服用継続かどうか警告をする表示など、様々な文言が並んでいた中での併用禁忌表示を見落とした。投薬後、薬歴記入時にこれらが併用禁忌にあたることに気づき、処方内科医に連絡。スピロノラクトンからアゾセミドに変更となり、自宅へ訪問、回収、作り替え後に再度お渡しした。お渡し直後でのことだったので、服用はしていなかった。
推定される要因
電子薬歴には併用禁忌であることの表示はなされていた。セララ錠とスピロノラクトン錠を併用した場合にKの値が上がりすぎる恐れがあるため禁忌であることは分かっていたが、多剤調剤一包化であったことと、薬局が混み合っていて焦っていたこともあり、見逃してしまった。
薬局での取り組み
新しい薬剤が追加となった場合は、必ず従来の処方のものと併用可能か落ち着いて確認する事とした。