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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000249541 | 報告年月 | 2022/03 |
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| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 調剤に関するヒヤリ・ハット事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
当事者情報
| 当事者職種 | 薬剤師(交付者)
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| 当事者職種経験年数 | 3年 |
| 当事者職種 | 薬剤師(交付者)
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| 当事者職種経験年数 | 3年 |
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| 発見者 | 当事者以外(当該薬局の薬剤師) |
| 事例の内容に関する項目 |
| 発見場面 | 交付後に発見した(患者への影響(影響なし)) |
| 事例の内容 | 薬剤の調製前(レセコンの入力間違い) |
| 関連事項 | 一般名処方 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 1179052M1022
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| 販売名 | サインバルタカプセル２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 塩野義
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2499011M1108
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| 販売名 | デュタステリドカプセル０．５ｍｇＡＶ「武田テバ」
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| 製造販売業者名 | 武田テバファーマ
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| 発生要因 | 判断誤り
知識不足
医薬品の名称類似
繁忙であった
教育訓練のなされ方
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| 事例の詳細 |
いつもＡ病院からのお薬を一包化にされていて家族が代理でいらっしゃる方でＢ病院からの一包化の薬をはじめてお持ちになった時、一般名処方でデュロキセチンと書かれてあったところデュタステリドで入力。デュタステリドは一包化に入れれないためヒートのままでお渡し。その後他の薬剤師が、デュタステリドは女性には使われない薬のため処方箋を確認したところデュロキセチンであることが発覚。患者さん家族にすぐにお電話し、お持ちいただけるとのことだったのでそのままお持ちいただき、デュタステリドを回収し、サインバルタは一包化に入れてお渡し。1時間以内の対応だったため健康被害はなかった。
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| 背景・要因 |
ジェネリック医薬品や、一般名医薬品での処方では入力も間違えやすいためピッキングの時は処方箋をよく確かめてそろえること
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| 薬局における改善策 |
入力されたものを漠然とだすのではなくどういう疾患でどのような治療で服用されているのかよく考えて一包化する
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