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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号100000265844報告年月2022/04
発生日時
発生曜日月曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の区分
事例の区分疑義照会や処方医への情報提供に関する事例
患者に関する情報
患者の数１人
患者の年齢30歳代
患者の性別男性
来局状況１平素から利用
来局状況２複数の薬局を利用（他薬局が主）
医療関係者に関する情報
発見者職種薬剤師(鑑査者)
発見者職種職種経験年数36年
事例の内容に関する項目
疑義照会や処方医への情報提供行った
発見場面調製〜交付
事例の内容相互作用
結果薬剤変更（他成分への変更）
仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響患者に健康被害が生じたと推測される
判断した理由薬局で管理している情報（薬剤服用歴）
お薬手帳
疑義照会や処方医への情報提供の手段電話
処方された医薬品

厚労省コード2223001F2013
販売名デキストロメトルファン臭化水素酸塩錠１５ｍｇ「ＮＰ」
製造販売業者名ニプロ
変更になった医薬品

厚労省コード2242001F1012
販売名リン酸コデイン錠５ｍｇ「ファイザー」
製造販売業者名ファイザー
発生要因知識不足
判断誤り
事例の詳細
医療機関に以前から受診されている患者が咳が止まらないので処方してもらったデキストロメトルファン錠がいつも服用されている
パキシル錠と併用注意であった。デキストロメトルファン錠は中枢のセロトニン濃度を上昇させるのでパキシル錠のセロトニン作用が増強する恐れがあり、セロトニン症候群等のセロトニン作用による症状があらわれることがある。
推定される要因
以前から受診されている患者の薬情報はカルテにも記載はされてはいたと思われるがデキストロメトルファン錠がパキシル錠と
併用注意という事が思ってもいなかった事かもしれない。先生の知識不足も考えられるが基本的に薬に関しては薬局まかせ的に
思っているふしがあり、自分は併用注意でも気にする性格なのに薬の情報はあまり理解せず、薬のプロである薬剤師さんが薬局に
いるので安心と云った他人まかせ的な所がある。
薬局での取り組み
上記のような医療機関の先生であり、薬に関して丸投げ的な所があるので先生がよく使用されるお薬に関してこの薬を併用されて
いたら併用注意、併用禁忌と予め頭に入れつつ事前に患者の常備薬の添付文書を確認したうえで薬歴簿に、先生がよく使われる薬が
処方されたら併用注意、併用禁忌と赤字で目立つようにメモ書きして次回の処方に備えている。