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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000270101 | 報告年月 | 2022/05 |
| 発生日時 |
| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 複数の薬局を利用（当薬局が主） |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(調製者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 6年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 処方監査 |
| 事例の内容 | 相互作用 |
| 結果 | 薬剤変更（他成分への変更） |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 患者に健康被害が生じたと推測される |
| 判断した理由 | 薬局で管理している情報（薬剤服用歴）
お薬手帳
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2223001F2013
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| 販売名 | デキストロメトルファン臭化水素酸塩錠１５ｍｇ「トーワ」
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| 製造販売業者名 | 東和薬品
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 5200075D1086
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| 販売名 | ツムラ小青竜湯エキス顆粒（医療用）
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| 製造販売業者名 | ツムラ
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| 発生要因 | 知識不足
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| 事例の詳細 |
感冒症状を伴い主に咳嗽症状が強い患者に内科よりデキストロメトルファン塩酸塩錠15ｍｇ（3Ｔ分3毎食後）が処方された。患者は精神科より処方されているセルトラリン錠25ｍｇ（1Ｔ分1）を服用中だった。デキストロメトルファンは中枢のセロトニン濃度を上昇させるためSSRIとの併用によりセロトニン症候群の発現リスクが上昇する可能性があり2剤は併用中の薬剤となっている。医師へ念のため問い合わせを実施、安全性を優先して可能であれば小青竜湯（9ｇ分3毎食前）への変更を依頼、処方提案通りの変更で了承された。
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| 推定される要因 |
・認知度の低い相互作用の組み合わせの為、処方医が把握していなかった
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| 薬局での取り組み |
・処方薬の相互作用について確認の徹底
・併用注意の薬剤であっても併用によるリスクとベネフィットを常に考慮する
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