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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000315145 | 報告年月 | 2022/10 |
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| 発生曜日 | 火曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 調剤に関するヒヤリ・ハット事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
当事者情報
| 当事者職種 | 薬剤師(調製者)
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| 当事者職種経験年数 | 6年 |
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| 発見者 | 当事者以外(当該薬局の薬剤師) |
| 事例の内容に関する項目 |
| 発見場面 | 交付前に発見した |
| 事例の内容 | 薬剤の調製前(レセコンの入力間違い) |
| 関連事項 | 一般名処方 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2171023F1015
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| 販売名 | 一硝酸イソソルビド錠１０ｍｇ「サワイ」
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| 製造販売業者名 | 沢井
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間違えた医薬品
| 厚労省コード | 2171011N1017
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| 販売名 | 硝酸イソソルビド徐放カプセル２０ｍｇ「Ｓｔ」
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| 製造販売業者名 | 佐藤薬品
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| 発生要因 | 判断誤り
知識不足
慣れ・慢心
焦り・慌て
医薬品の名称類似
繁忙であった
教育訓練のなされ方
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| 事例の詳細 |
一般名処方で一硝酸イソソルビド錠２０ｍｇ（先発品：アイトロール錠２０ｍｇ）が処方されていたが、レセコン入力時に硝酸イソソルビド徐放カプセル２０ｍｇ（先発品：ニトロールRカプセル２０ｍｇ）が入力されており、ピッキングも硝酸イソソルビドで行われていた。
鑑査者が気づき修正したため、正しい薬を交付することができた。
新規の薬だったため、入力時に気づけなかった。
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| 背景・要因 |
レセコン入力時に思い込みで入力してしまった。
ピッキングした薬剤師がアイトロールとニトロールの違いを意識していなかった（知識不足）
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| 薬局における改善策 |
スタッフ間（薬剤師・事務）で内容を共有し、今後硝酸イソソルビドが処方されている際は気をつけるように声がけ。
待ちがえやすい薬のリストを作成。
新規の薬の場合は、レセコン入力時に薬剤師とダブルチェックを行う。
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