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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000325101 | 報告年月 | 2022/11 |
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| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 特定保険医療材料等に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 男性 |
| 来局状況１ | 久しぶりに利用 |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
当事者情報
| 当事者職種 | 薬剤師(調製者)
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| 当事者職種経験年数 | 30年 |
| 当事者職種 | 薬剤師(鑑査者)
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| 当事者職種経験年数 | 30年 |
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| 発見者 | 当事者以外(当該薬局の事務員) |
| 事例の内容に関する項目 |
| 事例の分類 | 調剤に関するヒヤリ・ハット事例 |
| 発見場面 | 交付後に発見した(患者への影響(なし)) |
| 事例の内容 | 材料の取り違え |
処方された特定保険医療材料
| 販売名 | BD マイクロファインプロ
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| 製造販売業者名 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
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間違えた特定保険医療材料
| 販売名 | BD マイクロファインプラス 32G×4mm
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| 製造販売業者名 | 日本ベクトン・ディッキンソン株式会社
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| 発生要因 | 判断誤り
知識不足
慣れ・慢心
医薬品の名称類似
教育訓練のなされ方
薬局内のルールや管理の体制・仕方
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| 事例の詳細 |
しばらく入院されていた患者様で久しぶりの処方箋応需。
今まで処方されていたBD マイクロファインプラス 32G×4mmからBDマイクロファインプロ（32G×4mm）に変更になっているのを見落として
調剤・鑑査・投薬。
投薬後、レセプト入力の再確認時に誤りに気付いた。
患者様が使用する前に発見することができたため、すべて正しい針に交換した。
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| 背景・要因 |
事例発生時、当薬局で在庫していた日本ベクトン・ディッキンソン株式会社製の注射針はBD マイクロファインプラス 32G×4mmのみであった。
針の太さ・長さが両製品とも同一であった。
思い込みによる調剤が原因。
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| 薬局における改善策 |
・採用品以外を含むペン型注入器用注射針のリストを作成。
・事例の薬局内共有。
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