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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000353833 | 報告年月 | 2023/01 |
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| 発生曜日 | 木曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 50歳代 |
| 患者の性別 | 男性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(それ以外) |
| 発見者職種職種経験年数 | 20年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行うべきところ行わなかった |
| 疑義照会や処方医への情報提供をすべきであった内容 | 同成分の重複 |
| 処方の通りに服用した場合の患者への影響 | 患者に影響はなかった |
| 判明したきっかけ | 薬局での発見 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 3969106F1028
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| 販売名 | カナリア配合錠
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| 製造販売業者名 | 田辺三菱
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| 厚労省コード | 3969023F2020
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| 販売名 | ジャディアンス錠２５ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 日本ベーリンガー
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| 発生要因 | 知識不足
処方内容の確認不足
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| 事例の詳細 |
糖尿病患者 症状悪化のため テネリアOD２０ｍｇ→カナリア配合錠に変更 ジャディアンスも継続して服用しているため
カナリア配合錠とジャディアンスでは同効薬なのだが気が付かず投薬をしてしまう
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| 推定される要因 |
知識不足
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| 薬局での取り組み |
ダブルチェック・新規処方薬と既存薬との相互作用の有無の周知の徹底
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