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 公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

事例番号100000361808報告年月2023/02
発生日時
発生曜日木曜日
発生時間帯16:00〜17:59
事例の区分
事例の区分疑義照会や処方医への情報提供に関する事例
患者に関する情報
患者の数１人
患者の年齢80歳代
患者の性別男性
来局状況１平素から利用
来局状況２当薬局のみ利用
医療関係者に関する情報
発見者職種薬剤師(鑑査者)
発見者職種職種経験年数14年
事例の内容に関する項目
疑義照会や処方医への情報提供行った
発見場面処方監査
事例の内容相互作用
結果薬剤削除
仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響患者に健康被害が生じたと推測される
判断した理由薬局で管理している情報（薬剤服用歴）
疑義照会や処方医への情報提供の手段電話
関連医薬品

厚労省コード2419001F5029
販売名ミニリンメルトＯＤ錠５０μｇ
製造販売業者名フェリング

厚労省コード2139005F1052
販売名ラシックス錠２０ｍｇ
製造販売業者名サノフィ
発生要因知識不足
事例の詳細
併用薬としてミニリンメルトOD錠50μ（デスモプレシン）を夜尿症に対して服用中の患者に対して、別医療機関から下枝浮腫症状に対してラシックス錠20mg（フロセミド）が処方された。
推定される要因
お薬手帳持参状況もある患者であったが、医療機関ではあまりお薬手帳を提出することがないとのことであった。医療機関側にお薬手帳を提出しなかったことによる、相互作用、併用禁忌チェック漏れが考えられる。
薬局での取り組み
電話にて疑義照会対応とした。本処方内容であるループ系利尿薬（ラシックス）を本患者へ投薬すると、併用薬ミニリンメルトとの相互作用から水中毒（低ナトリウム血症）を誘因する可能性があることを報告。医療機関側の回答として、ラシックス錠は処方中止となった。
患者には必ず、どこの医療機関にかかるときにお薬手帳の提出をすることを促した。