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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000361818 | 報告年月 | 2023/02 |
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| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 男性 |
| 来局状況１ | 初めて |
| 来局状況２ | 複数の薬局を利用（他薬局が主） |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(交付者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 3年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 調製〜交付 |
| 事例の内容 | 相互作用 |
| 結果 | 薬剤削除 |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 適正な治療効果を得られなかったと推測される |
| 判断した理由 | お薬手帳
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 4490033F1028
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| 販売名 | ビラノア錠２０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 大鵬薬品
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| 厚労省コード | 4490026F2040
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| 販売名 | キプレス錠１０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 杏林
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| 発生要因 | その他 併用薬の確認不足
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| 事例の詳細 |
門前耳鼻科を初受診、当薬局初来局の患者。クレメジン細粒を朝夕食事の2時間後に服用中。今回ビラノア錠20mgとキプレス錠10ｍｇが就寝前、ナゾネックス点鼻液が1日1回で処方された。お薬手帳で併用薬にクレメジンがあることを確認。就寝前の服用だとクレメジンの影響で効果が落ちる可能性が考えられたため処方医へ疑義照会。ビラノアは夕食の1時間前に用法変更、キプレスは処方削除となった。
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| 推定される要因 |
併用薬の確認不足。
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| 薬局での取り組み |
お薬手帳で併用薬を確認する。
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