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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000361854 | 報告年月 | 2023/02 |
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| 発生曜日 | 金曜日 |
| 発生時間帯 | 14:00〜15:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(鑑査者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 5年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 調製〜交付 |
| 事例の内容 | アレルギー・患者の体質 |
| 結果 | 薬剤変更（他成分への変更） |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 患者に健康被害が生じたと推測される |
| 判断した理由 | 薬局で管理している情報（薬剤服用歴）
患者の現疾患、副作用歴等
患者・家族から聴取した情報
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 6132005M1059
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| 販売名 | ケフラールカプセル２５０ｍｇ
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| 製造販売業者名 | 共和薬品
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 6131001M2017
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| 販売名 | アモキシシリンカプセル２５０ｍｇ「トーワ」
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| 製造販売業者名 | 東和薬品
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| 発生要因 | 患者とのコミュニケーション不足・齟齬
カルテ記載の不備
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| 事例の詳細 |
フロモックスの副作用歴がある患者様に、同じセフェム系であるケフラールが処方された。疑義照会後、他の系統のアモキシシリンへ変更になった。
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| 推定される要因 |
・医師のカルテ記載不足。
・患者とのコミュニケーション不足。
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| 薬局での取り組み |
・副作用症状やアレルギー歴は都度確認し、薬歴に記載。
・薬を服用中止した際には深く聞き取り、薬歴に記載。
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