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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000361873 | 報告年月 | 2023/02 |
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| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 複数の薬局を利用（当薬局が主） |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(調製者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 21年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 処方監査 |
| 事例の内容 | 同効薬の重複 |
| 結果 | 薬剤変更（他成分への変更） |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 患者に健康被害が生じたと推測される |
| 判断した理由 | 当該処方箋のみで判断
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
処方された医薬品
| 厚労省コード | 2229101F1060
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| 販売名 | フスコデ配合錠
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| 製造販売業者名 | マイランＥＰＤ
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変更になった医薬品
| 厚労省コード | 2242001F1012
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| 販売名 | コデインリン酸塩錠５ｍｇ「シオエ」
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| 製造販売業者名 | シオエ
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| 発生要因 | 知識不足
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| 事例の詳細 |
風邪のため臨時薬としてフスコデ配合錠が処方されたが、定期薬にｄクロルフェニラミンがあり、成分が重複するため疑義照会した。フスコデ配合錠からコデインリン酸塩錠に処方変更となった。
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| 推定される要因 |
定期薬と臨時薬の内容の確認不足と思われる
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| 薬局での取り組み |
臨時薬が処方された場合にも、定期薬との相互作用や重複がないかよく確認する。配合錠の構成成分を把握しておく。
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