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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000361875 | 報告年月 | 2023/02 |
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| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 16:00〜17:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 初めて |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(鑑査者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 13年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 処方監査 |
| 事例の内容 | 薬剤名 |
| 結果 | その他 薬剤変更（同成分） |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 適正な治療効果を得られなかったと推測される |
| 判断した理由 | お薬手帳
患者・家族から聴取した情報
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2492414G5024
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| 販売名 | ヒューマログ注ミリオペン
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| 製造販売業者名 | リリー
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| 厚労省コード | 2492414G9020
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| 販売名 | ヒューマログ注ミリオペンＨＤ
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| 製造販売業者名 | リリー
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| 発生要因 | 患者とのコミュニケーション不足・齟齬
医薬品の名称類似
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| 事例の詳細 |
患者は今回から別の病院に転院し、初回の処方を当薬局に初めて持参された。処方箋にはヒューマログ注ミリオペン朝0.5単位、昼0.5単位、夕2単位が記載されていた。0.5単位を設定できるのはヒューマログ注ミリオペンＨＤであり、患者の薬手帳でも、今までの病院からはヒューマログ注ミリオペンＨＤが処方されていたことを確認した。医師に疑義照会し、ヒューマログ注ミリオペンからヒューマログ注ミリオペンＨＤに処方変更となった。
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| 推定される要因 |
今までの使用していたインスリンの確認不足、今回処方に病院はヒューマログ注ミリオペンＨＤを通常使用していないため、入力を間違えた可能性がある。
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| 薬局での取り組み |
当薬局でもヒューマログ注ミリオペンＨＤを扱うのは初めてだったが、処方箋監査時に0.5単位を設定できるのはＨＤであることを確認し、疑義照会につなげた。普段見慣れない処方記載があった場合は、その背景や薬剤について確認してから調剤する。
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