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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000361902 | 報告年月 | 2023/02 |
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| 発生曜日 | 水曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 0歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 複数の薬局を利用（他薬局が主） |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(調製者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 3年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 調製〜交付 |
| 事例の内容 | 同効薬の重複 |
| 結果 | 薬剤削除 |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 患者に健康被害が生じたと推測される |
| 判断した理由 | お薬手帳
患者・家族から聴取した情報
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 4490028F2090
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| 販売名 | レボセチリジン塩酸塩錠２．５ｍｇ「ニプロ」
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| 製造販売業者名 | ニプロ
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| 発生要因 | 患者とのコミュニケーション不足・齟齬
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| 事例の詳細 |
7歳 咳と鼻水の症状で受診。処方内容：アスベリン錠（20）、カルボシステイン錠（250）、レボセチリジン錠（2.5）各2錠/日分2朝夕食後5日分。手帳より1年前くらいに定期的にオロパタジンOD錠（5）、モンテルカストチュアブル錠（5）の服用歴あった。投薬時今飲んでる薬があるか確認したところ以上2種服用中であることを確認した。手帳には記載およびシールは確認できなかった。医師にもお薬手帳は見せたと患者様より回答あり。薬効重複のため処方医へ問い合わせを行い、レボセチリジンは削除となった。
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| 推定される要因 |
患者側：処方医へお薬手帳をみせたと安心しきっているが手帳のシールの貼り忘れや書き忘れがあったことが考えられる。
処方医側：お薬手帳を確認するあまり、患者へ現在服用中の薬の確認が漏れてしまったと考えられる。
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| 薬局での取り組み |
お薬手帳は持参していないことで患者自身の手帳へのシールの貼り忘れなどもあるため、お薬手帳の確認する他、患者さんへも服用していないことを念のため確認するようにしている。
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