|
事例詳細表示
|
公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
|
| 事例番号 | 100000403759 | 報告年月 | 2023/07 |
| 発生日時 |
| 発生曜日 | 土曜日 |
| 発生時間帯 | 10:00〜11:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 複数の薬局を利用（当薬局が主） |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(鑑査者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 22年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 処方監査 |
| 事例の内容 | 相互作用 |
| 結果 | 用法変更 |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 適正な治療効果を得られなかったと推測される |
| 判断した理由 | 当該処方箋のみで判断
|
| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2499014F1021
|
| 販売名 | リベルサス錠３ｍｇ
|
| 製造販売業者名 | ノボ
|
|
| 発生要因 | 知識不足
処方内容の確認不足
|
| 事例の詳細 |
随時血糖高値 HbA1c上昇のため、リベルサス錠3ｍｇが処方開始となったが、用法が朝食後であったため 疑義照会。
患者より起床時〜朝食前は服用が難しいとの申し出もあり、夕食前に変更となった。
|
| 推定される要因 |
リベルサス錠は空腹投与が必要。 当該クリニックではリベルサス錠の処方が久しぶりであったため、失念があったと思われる。
|
| 薬局での取り組み |
新規医薬品や久しぶりに処方されたものは用法用量のチェックをより慎重に行う。
|
|