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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000426470 | 報告年月 | 2023/10 |
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| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 12:00〜13:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 60歳代 |
| 患者の性別 | 男性 |
| 来局状況１ | 平素から利用 |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(鑑査者) |
| 発見者職種職種経験年数 | 11年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 調製〜交付 |
| 事例の内容 | 投与量 |
| 結果 | 薬剤減量（１回量または１日量） |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 患者に健康被害が生じたと推測される |
| 判断した理由 | 薬局で管理している情報（薬剤服用歴）
お薬手帳
患者の現疾患、副作用歴等
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 1190027F2029
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| 販売名 | デエビゴ錠５ｍｇ
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| 製造販売業者名 | エーザイ
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| 発生要因 | 知識不足
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| 事例の詳細 |
定期的に他の病院で少量投与によるマクロライド系抗生物質クラリスロマイシン錠を長期的に服用中のため、デエビゴ錠５ｍが初回での使用開始で処方がでた。併用する場合は添付文書には１日２．５mgまでの使用すると記載あったため、疑義紹介によりその旨を伝えるとデエビゴ錠２．５mgへの切り替えになった。
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| 推定される要因 |
医師の知識不足
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| 薬局での取り組み |
初回での使用の際は必ず飲み合わせのチェック用法用量の不備がないか確認の徹底。
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