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公益財団法人日本医療機能評価機構
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
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| 事例番号 | 100000619862 | 報告年月 | 2025/05 |
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| 発生曜日 | 月曜日 |
| 発生時間帯 | 18:00〜19:59 |
| 事例の区分 |
| 事例の区分 | 疑義照会や処方医への情報提供に関する事例 |
| 患者に関する情報 |
| 患者の数 | １人 |
| 患者の年齢 | 80歳代 |
| 患者の性別 | 女性 |
| 来局状況１ | 初めて |
| 来局状況２ | 当薬局のみ利用 |
| 医療関係者に関する情報 |
| 発見者職種 | 薬剤師(それ以外) |
| 発見者職種職種経験年数 | 7年 |
| 事例の内容に関する項目 |
| 疑義照会や処方医への情報提供 | 行った |
| 発見場面 | 処方監査 |
| 事例の内容 | 投与量 |
| 結果 | 薬剤減量（１回量または１日量） |
| 仮に変更前の処方通りに服用した場合の患者への影響 | 患者に健康被害が生じたと推測される |
| 判断した理由 | 情報提供書
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| 疑義照会や処方医への情報提供の手段 | 電話 |
関連医薬品
| 厚労省コード | 2492424G1022
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| 販売名 | アウィクリ注 フレックスタッチ 総量３００単位
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| 製造販売業者名 | ノボ
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| 発生要因 | 知識不足
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| 事例の詳細 |
ライゾデグからアウィクリに変更する際、ボーラス、ベーサルのMIXであるためベーサルとしての単位数を計算して投与量を決定すべきところ、全量の単位数で計算されていた。
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| 推定される要因 |
知識不足。
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| 薬局での取り組み |
処方監査を徹底。
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