公益財団法人日本医療機能評価機構|薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業:報告書:分析テーマ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
分析テーマ

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最新の分析テーマ

第３５回報告書

【１】
お薬カレンダーなどのセット間違いに関する事例

過去の分析テーマ

＋

2025年

第３４回報告書

【１】
内服薬の取り違えに関する事例－外観の類似に関連した事例－

第３３回報告書

【１】
新規収載医薬品に関する事例－フォゼベル錠、アポハイドローション20%－

【２】
リフィル処方箋に関する事例

＋

2024年

第３２回報告書

【１】
交付時の説明に関する事例

【２】
高齢者福祉施設等での不適切な服薬に薬剤師が気付き、介入した事例

第３１回報告書

【１】
新規収載医薬品に関する事例－マンジャロ皮下注アテオス、グラアルファ配合点眼液－

【２】
薬剤師が診療ガイドラインを活用して疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

＋

2023年

第３０回報告書

【１】
経口新型コロナウイルス感染症治療薬に関する事例

【２】
交付時の患者間違いに関する事例

第２９回報告書

【１】
自動車の運転等危険を伴う機械を操作する患者に注意が必要な薬剤に関する事例

＋

2022年

第２８回報告書

【１】
糖尿病治療剤の注射薬に関する事例

【２】
内服薬の処方漏れに関する事例

第２７回報告書

【１】
併用禁忌に関する事例

【２】
退院後の薬剤の継続に関する事例

＋

2021年

第２６回報告書

【１】
漢方製剤に関する事例

【２】
手術・検査に伴う服薬休止や再開に関連する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

第２５回報告書

【１】
抗がん剤に関する疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

【２】
薬剤交付後の患者の状況をもとに処方医へ情報提供を行った事例

＋

2020年

第２４回報告書

【１】
検査値をもとに疑義照会や処方医への情報提供を行った事例

【２】
配合変化に関する疑義照会を行った事例

第２３回報告書

【１】
抗てんかん薬に関する疑義照会の事例

【２】
調剤監査支援システムと薬剤取り違えに関連した事例

＋

2019年

第２２回報告書

【１】
骨粗鬆症治療薬に関する疑義照会の事例

【２】
「共有すべき事例」の再発・類似事例＜名称類似に関する事例＞

第２１回報告書

【１】
妊婦に禁忌の薬剤に関する疑義照会の事例

【２】
「共有すべき事例」の再発・類似事例＜薬袋の記載間違いに関する事例＞

＋

2018年

第１９回報告書

【１】
剤形変更に関連した処方提案に関する事例

【２】
医薬品の販売に関する事例

【３】
配合薬の重複処方に関する疑義照会の事例

＋

2017年

２０１７年年報

【１】
名称類似に関する事例

【２】
一般名処方に関する事例

【３】
後発医薬品への変更に関する事例

【４】
「共有すべき事例」の再発・類似事例〈一包化調剤に関する事例〉

【５】
検査・処置時に休薬すべき薬剤に関する事例

＋

2016年

平成２８年年報

【１】
名称類似に関する事例

【２】
一般名処方に関する事例

【３】
後発医薬品への変更に関する事例

【４】
ハイリスク薬に関する事例
－抗凝固剤に関する事例－

【５】
疑義照会に関する事例
①疑義照会（分量変更）　②疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例

【６】
「共有すべき事例」の再発・類似事例
－充填間違いに関する事例－

【７】
退院時等に継続された処方に関する事例

＋

2015年

平成２７年年報

【１】
名称類似に関する事例

【２】
一般名処方に関する事例

【３】
後発医薬品への変更に関する事例

【４】
ハイリスク薬に関する事例－免疫抑制剤－

【５】
疑義照会に関する事例
①疑義照会（薬剤削除）　②疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例

【６】
「共有すべき事例」の再発・類似事例
－小児において年齢別に処方量や剤形が異なる医薬品に関する事例－

【７】
腎機能が低下した患者に関する事例

＋

2014年

平成２６年年報

【１】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【２】
後発変更等に関するヒヤリ・ハット
①一般名処方に関する事例　②後発医薬品への変更に関する事例

【３】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【４】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット
①疑義照会（分量変更）　②疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例

【５】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット
－自動錠剤分包機のカセットへの充填間違いに関する事例－

【６】
配合剤に関するヒヤリ・ハット

【７】
散剤の調製に関するヒヤリ・ハット

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット－抗てんかん剤－

＋

2013年

平成２５年年報

【１】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【２】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

【３】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【４】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット
①疑義照会（薬剤変更）　②疑義照会を行わなかったがその後疑義が生じた事例

【５】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【６】
同種同効薬の重複処方に関するヒヤリ・ハット

【７】
医薬品添付文書上の禁忌に関するヒヤリ・ハット

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット－糖尿病用剤－

＋

2012年

平成２４年年報

【１】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【２】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット

【３】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【４】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット
①疑義照会（用法変更・用量変更）　②疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例

【５】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【６】
一般名処方に関するヒヤリ・ハット

【７】
お薬手帳及び薬剤情報提供書に関するヒヤリ・ハット

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット－血液凝固阻止剤及び抗血小板剤－

＋

2011年

平成２３年年報

【１】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【２】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット

【３】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【４】
疑義照会に関するヒヤリ・ハット
①疑義照会（薬剤削除）　②疑義照会はしていないが処方内容を確認した事例

【５】
「共有すべき事例」の再発・類似事例に関するヒヤリ・ハット

【６】
規格・剤形間違いに関するヒヤリ・ハット

【７】
包装に関するヒヤリ・ハット

【８】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット－精神神経用剤－

＋

2010年

平成２２年年報

【１】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【２】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット

【３】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【４】
一包化調剤に関するヒヤリ・ハット

【５】
疑義照会に関するヒヤリ・ハットー分量変更ー

【６】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット
①抗悪性腫瘍剤　②テオフィリン製剤

＋

2009年

平成２１年年報

【１】
名称類似に関するヒヤリ・ハット

【２】
薬効類似に関するヒヤリ・ハット

【３】
ハイリスク薬に関するヒヤリ・ハット

【４】
疑義照会に関するヒヤリ・ハットー薬剤変更ー

【５】
個別薬剤に関するヒヤリ・ハット
①ワルファリンカリウム　②インスリン製剤

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