公益財団法人日本医療機能評価機構 | 薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
ホーム 公開データ検索 共有すべき事例 集計報告・年報 事例から学ぶ 分析表 english
ホーム > 医療事故情報収集等事業(薬局関係)  

医療事故情報収集等事業


1.医療事故情報収集等事業とは

 医療法施行規則に基づく医療事故情報収集事業は、 医療機関から報告された医療事故情報等を、収集、分析し提供することにより、 広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、 国民に対して情報を提供することを通じて、 医療安全対策に一層の推進を図ることを目的としている事業です。

報告の流れ

2.医療事故情報収集等事業で提供している情報

 報告された情報を専門家が分析を行い、報告書、年報及び医療安全情報として取りまとめ、 広く社会に公表しています。また、医療機関から報告された個別事例もあわせて公表しています。 以下に薬局に関連した内容を紹介します。

 1)分析テーマ


 ○ 外観の類似した薬剤の取違えに関連した事例 download
(医療事故情報収集等事業 第45回報告書)

 ○ 後発医薬品に関する誤認から適切な薬物療法がなされなかった事例 download
(医療事故情報収集等事業 第38回報告書)

 ○ 薬剤の自動分包機に関連した医療事故 download
(医療事故情報収集等事業 第36回報告書)

 ○ 医療機関と薬局の連携に関連した医療事故 download
(医療事故情報収集等事業 第35回報告書)

 2)再発・類似事例の発生状況


 ○ 「併用禁忌の薬剤の投与」(医療安全情報No.61)について download
(医療事故情報収集等事業 第44回報告書)

 ○ 「抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制」(医療安全情報No.2 第2報No.45)について download
(医療事故情報収集等事業 第41回報告書)

 ○ 「小児への薬剤10倍量間違い」(医療安全情報No.29)について download
(医療事故情報収集等事業 第41回報告書)

 ○ 「製剤の総量と有効成分の量の間違い」(医療安全情報No.9)について download
(医療事故情報収集等事業 第33回報告書)

 3)医療安全情報


 No.118:[外観の類似した薬剤の取り違え](PDF形式) download

 No.114:[抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ](PDF形式) download

 No.91:[2006年から2012年に提供した医療安全情報](PDF形式) download

 No.86:[禁忌薬剤の投与](PDF形式) download

 No.84:[誤った処方の不十分な確認](PDF形式) download

 No.82:[PTPシートの誤飲(第2報)](PDF形式) download

 No.68:[薬剤の取り違え(第2報)](PDF形式) download

 No.61:[併用禁忌の薬剤の投与](PDF形式) download

 No.57:[PTPシートの誤飲](PDF形式) download

 No.45:[抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制(第2報)](PDF形式) download

 No.41:[処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い(第2報)](PDF形式) download

 No.29:[小児への薬剤10倍量間違い](PDF形式) download

 No.23:[処方入力の際の単位間違い](PDF形式) download

 No.18:[処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い](PDF形式) download

 No.9:[製剤の総量と有効成分の量の間違い](PDF形式) download

 No.4:[薬剤の取り違え](PDF形式) download

 No.2:[抗リウマチ剤(メトトレキサート)の過剰投与に伴う骨髄抑制](PDF形式) download